Lesões ligamentares agudas do tornozelo são as rupturas, parciais ou completas, dos ligamentos que estabilizam a articulação, provocadas por uma torção súbita. A palavra entorse descreve o mecanismo; a lesão ligamentar descreve o que de fato se rompeu. Esse artigo explica a anatomia dos ligamentos do tornozelo e do pé, por que o mecanismo de inversão é tão frequente, quais são os tipos de entorse, como a lesão é classificada e quanto tempo uma ruptura ligamentar leva para cicatrizar. Para o tratamento prático por grau, com imobilização, afastamento e reabilitação, o texto de referência é a página sobre entorse de tornozelo.
Os ligamentos do tornozelo
O tornozelo é uma articulação em dobradiça formada pela tíbia, pela fíbula e pelo tálus. Os ligamentos são faixas de tecido fibroso que unem osso a osso e limitam o movimento ao que a articulação suporta. No tornozelo, eles se organizam em três grupos.
Complexo ligamentar lateral
Fica no lado de fora e é formado por três ligamentos que partem da ponta da fíbula, o maléolo lateral:
- Ligamento talofibular anterior: vai da fíbula ao tálus, na frente. É curto, fino e fica tenso quando o pé aponta para baixo. É o ligamento mais lesionado do corpo humano.
- Ligamento calcaneofibular: desce da fíbula ao calcâneo, passando por baixo dos tendões fibulares. Mais espesso, fica tenso com o pé em ângulo reto. Rompe em entorses mais graves, quase sempre junto com o talofibular anterior.
- Ligamento talofibular posterior: o mais forte dos três, atrás. Raramente se lesiona, exceto em luxações.
Ligamento deltoide
No lado interno, um leque largo e resistente parte do maléolo medial, a ponta da tíbia, e se abre em direção ao tálus, ao calcâneo e ao navicular. Por ser muito forte, é lesionado com menos frequência, e quando rompe costuma vir acompanhado de fratura da fíbula ou de lesão da sindesmose.
Sindesmose tibiofibular
Logo acima da articulação, três ligamentos e a membrana interóssea unem a tíbia à fíbula e mantêm o encaixe do tálus entre os dois ossos. A lesão da sindesmose, chamada de entorse alta do tornozelo, é menos comum, mais dolorosa e muito mais lenta para cicatrizar.
E o "ligamento do pé"?
Muitas pessoas buscam por ligamento do pé rompido querendo saber do tornozelo, mas o pé propriamente dito tem seus próprios ligamentos: o ligamento mola, que sustenta o arco por baixo do tálus; o ligamento de Lisfranc, que une o primeiro cuneiforme à base do segundo metatarso no meio do pé; e os ligamentos das articulações dos dedos. A lesão de cada um tem mecanismo e tratamento distintos, e a do Lisfranc, em especial, passa despercebida com frequência e deixa sequela quando não é tratada.
Mecanismo de inversão: por que o pé vira para dentro
Mais de três quartos das entorses acontecem por inversão: o pé vira para dentro com a planta voltada para a linha média do corpo, quase sempre com a ponta do pé apontada para baixo. Esse movimento é favorecido pela anatomia. O maléolo lateral desce mais do que o medial e bloqueia a virada para fora, enquanto nada bloqueia a virada para dentro além dos ligamentos laterais e dos músculos fibulares. Quando o pé toca o chão em posição de ponta e o peso do corpo cai sobre a borda externa, os fibulares não reagem a tempo, e o talofibular anterior é o primeiro a ceder.
Esse é o mecanismo do passo em falso no degrau, da aterrissagem sobre o pé de outro jogador no vôlei e no basquete e da pisada em buraco em trilha. Pessoas com pé cavo, cujo calcanhar já fica virado para dentro, e aquelas com entorses anteriores, que perderam parte do reflexo de proteção, estão mais expostas.
Tipos de entorse de tornozelo
| Tipo | Mecanismo | Ligamentos envolvidos | Frequência |
|---|---|---|---|
| Entorse lateral (em inversão) | Pé vira para dentro, ponta para baixo | Talofibular anterior, depois calcaneofibular | A mais comum |
| Entorse medial (em eversão) | Pé vira para fora | Deltoide, com risco de fratura da fíbula | Pouco comum |
| Entorse alta (sindesmose) | Rotação externa do pé com a perna fixa | Ligamentos tibiofibulares e membrana interóssea | Menos comum, mais lenta |
Classificação da lesão ligamentar
Na prática clínica as lesões são divididas em três graus. No grau 1 o ligamento é estirado, com rompimento de poucas fibras; dói, incha pouco e a pessoa anda. No grau 2 há ruptura parcial, em geral do talofibular anterior; o inchaço e o hematoma são evidentes, apoiar é difícil e o exame mostra frouxidão discreta. No grau 3 a ruptura é completa, atingindo com frequência também o calcaneofibular; o tornozelo fica muito inchado, a pessoa não apoia e os testes de gaveta anterior e de inclinação do tálus são claramente positivos. Uma classificação alternativa, usada em estudos, conta quantos ligamentos romperam: um, dois ou três.
Lesões que acompanham a ruptura ligamentar
A mesma força que rompe o ligamento pode lesionar o que está ao lado. As associações mais importantes são a lesão da cartilagem do tálus, em que um fragmento de cartilagem e osso se solta e passa a doer ou travar; a lesão dos tendões fibulares, que podem rasgar ou sair do seu canal atrás da fíbula; a fratura da base do quinto metatarso, por tração do tendão fibular curto; e a fratura do maléolo. Inchaço desproporcional ou que não cede merece investigação, como detalha a página sobre tornozelo inchado, e dor óssea com incapacidade de apoiar exige radiografia para diferenciar a entorse de um tornozelo quebrado.
Como o ligamento cicatriza e quanto tempo leva
A cicatrização ligamentar segue três fases. Na fase inflamatória, nos primeiros três a cinco dias, há sangramento, inchaço e dor; é quando proteção, gelo, compressão e elevação fazem diferença. Na fase proliferativa, da primeira à sexta semana, células produzem um tecido de reparo desorganizado que preenche a falha; o ligamento ainda é frágil, e por isso a imobilização funcional protege sem impedir o movimento. Na fase de remodelação, da sexta semana até cerca de um ano, as fibras se alinham segundo a carga que recebem; é quando o fortalecimento e o treino de equilíbrio determinam a qualidade final da cicatriz.
O tempo de recuperação de uma ruptura ligamentar do tornozelo depende do que rompeu. Nas rupturas parciais do talofibular anterior, caminhar sem dor costuma ser possível em três a seis semanas. Nas rupturas completas do complexo lateral, a cicatrização leva seis a doze semanas e o retorno ao esporte, três a quatro meses. Nas lesões da sindesmose, tudo demora mais: a imobilização é mais longa e o retorno ao esporte costuma ultrapassar o dobro do tempo de uma entorse lateral. Esses prazos variam com a idade, as lesões associadas e a qualidade da reabilitação.
Princípios do tratamento
- Proteger o ligamento nas primeiras semanas com tornozeleira, órtese ou bota, conforme o grau, evitando gesso prolongado.
- Iniciar a fisioterapia cedo, com mobilidade, fortalecimento dos fibulares e treino proprioceptivo.
- Reavaliar toda lesão que não melhora em seis semanas, com ressonância se necessário.
- Reservar a cirurgia para instabilidade crônica, lesões associadas e sindesmoses com afastamento dos ossos.
Ligamento cicatriza, mas o reflexo precisa ser treinado. Depois de uma ruptura, os receptores de posição dentro do ligamento são perdidos. Sem o treino de equilíbrio, o pé "não sabe" que está virando até ser tarde demais, e a entorse se repete. Um tornozelo que estala, falha e torce de novo meses depois é o retrato dessa reabilitação incompleta, como explica a página sobre tornozelo estalando e instabilidade.
Pacientes de outras cidades podem fazer a avaliação inicial e o acompanhamento da reabilitação por teleconsulta com especialista em pé e tornozelo, enviando exames e vídeos dos testes funcionais.
Perguntas frequentes sobre lesões ligamentares do tornozelo
Qual ligamento do tornozelo rompe com mais frequência?
O ligamento talofibular anterior, que liga a fíbula ao tálus na parte da frente e de fora do tornozelo. Ele é o mais fino do grupo lateral e o primeiro a ser tensionado quando o pé vira para dentro com a ponta para baixo, o mecanismo de inversão e flexão plantar típico das entorses.
Ruptura de ligamento do tornozelo: qual o tempo de recuperação?
Uma ruptura parcial costuma permitir caminhar sem dor em três a seis semanas. A ruptura completa dos ligamentos laterais leva de seis a doze semanas para a cicatrização e, em geral, três a quatro meses para o retorno pleno ao esporte. Lesões da sindesmose demoram mais, com frequência o dobro do tempo de uma entorse lateral comum.
Ligamento rompido do tornozelo cicatriza sozinho?
Os ligamentos laterais têm boa capacidade de cicatrização quando protegidos nas primeiras semanas e reabilitados em seguida. A cicatriz pode ficar um pouco mais longa que o ligamento original, e é por isso que o fortalecimento e o treino de equilíbrio são essenciais: a musculatura compensa a frouxidão residual. Uma parcela dos casos evolui com instabilidade e pode precisar de cirurgia.
O que é lesão da sindesmose?
É a lesão dos ligamentos que unem a tíbia à fíbula logo acima do tornozelo, chamada de entorse alta. Acontece em torções com rotação externa do pé, comuns no futebol e no esqui. Dói acima da linha da articulação, piora ao girar o pé para fora e ao apertar a perna, e exige imobilização mais longa; quando os ossos se afastam, a cirurgia é necessária.