Lesão de Lisfranc: sintomas, diagnóstico e tratamento

Lesão de Lisfranc é a lesão dos ligamentos, com ou sem fratura, que unem os ossos do meio do pé às bases dos metatarsos, na chamada articulação tarsometatarsal. O nome homenageia Jacques Lisfranc, cirurgião francês do século dezenove. Ela varia de um estiramento sutil a uma luxação de Lisfranc, em que os ossos saem do lugar. É uma lesão pouco frequente, mas uma das mais subdiagnosticadas do pé, porque a radiografia inicial pode parecer normal e o quadro é confundido com um simples entorse.

O que é a articulação e o ligamento de Lisfranc

No meio do pé, três ossos cuneiformes e o cuboide se encaixam nas bases dos cinco metatarsos, os ossos longos que terminam nos dedos. Esse encaixe forma um arco transversal, como as pedras de uma ponte romana, e a pedra central é a base do segundo metatarso, que fica recuada e travada entre os cuneiformes. O ligamento de Lisfranc é a estrutura mais forte dessa região: liga o cuneiforme medial à base do segundo metatarso e é o que impede os metatarsos de se afastarem quando o peso do corpo passa pelo pé.

Quando esse ligamento rompe, a "pedra central" solta, o arco perde a chave e o meio do pé passa a se abrir sob carga. Por isso uma lesão que parece pequena no exame pode ter consequências grandes se não for reconhecida. Muitos pacientes chegam ao consultório semanas depois do trauma, tratados como entorse de tornozelo que não melhora, quando na verdade o problema está no meio do pé.

Como a lesão de Lisfranc acontece

Há dois grupos de mecanismo. Nos traumas de alta energia, como acidentes de carro ou moto, quedas de altura e esmagamentos, a lesão costuma ser evidente, com fraturas e deslocamentos visíveis. Nos traumas de baixa energia, que são os que mais passam despercebidos, o pé sofre uma torção com a ponta apoiada e o calcanhar levantado: o jogador de futebol pisado no calcanhar enquanto apoia a ponta do pé, a pessoa que tropeça na escada com o pé em flexão, o cavaleiro cujo pé fica preso no estribo, o atleta que cai sobre o próprio pé fletido. A força transmitida pelos metatarsos rompe o ligamento e, às vezes, arranca um fragmento ósseo da sua inserção.

Sintomas da lesão de Lisfranc

• Dor no dorso do meio do pé, e não no tornozelo, que piora ao apoiar o peso.
• Inchaço no peito do pé que se estende até os dedos.
• Hematoma na planta do pé, no arco. Esse sinal é muito sugestivo e raramente aparece em entorses comuns.
• Dor ou incapacidade de ficar na ponta dos pés.
• Dor ao apertar o meio do pé de um lado ao outro ou ao girar a frente do pé com o calcanhar fixo.
• Em luxações, deformidade visível, com a frente do pé desviada para fora.

Quem continua mancando depois de duas semanas de um trauma no pé, mesmo que a radiografia da emergência tenha sido "normal", precisa ser reavaliado. A dor persistente no arco tem outras causas, discutidas na página sobre dor no arco do pé depois de um trauma, mas a lesão de Lisfranc é a que mais exige exclusão.

Por que passa despercebida e como o diagnóstico é feito

A radiografia feita com o paciente deitado, sem apoiar o pé, pode mostrar os ossos no lugar, porque sem carga a lesão ligamentar não abre. Uma parcela significativa dessas lesões não é identificada no primeiro atendimento. O exame correto é a radiografia com carga, com a pessoa em pé apoiando o peso, nas incidências de frente, oblíqua e perfil, sempre comparando com o pé sadio. Um afastamento de dois milímetros ou mais entre a base do primeiro e do segundo metatarsos, o desalinhamento da borda interna do segundo metatarso com o cuneiforme ou um pequeno fragmento ósseo entre eles, o sinal da mancha, confirmam a lesão.

Quando a dor impede o apoio, ou quando a radiografia em carga é duvidosa, a tomografia mostra fraturas pequenas e desvios que a radiografia não vê, e a ressonância magnética avalia o ligamento em si, o que é útil nas lesões puramente ligamentares. Em alguns casos, a radiografia sob estresse, feita com anestesia, define a estabilidade e a necessidade de cirurgia.

Tipos de lesão de Lisfranc

Tipo	O que acontece	Tratamento habitual
Entorse estável	Ligamento estirado ou parcialmente rompido, sem afastamento dos ossos nas radiografias em carga	Bota ou gesso sem apoio por seis semanas, depois carga gradual
Lesão ligamentar instável	Ligamento rompido com afastamento de dois milímetros ou mais sob carga, sem fratura relevante	Cirurgia: redução e fixação, ou artrodese do primeiro ao terceiro raio
Fratura-luxação	Ossos fora do lugar, com fraturas das bases dos metatarsos ou dos cuneiformes	Cirurgia: redução anatômica e fixação com parafusos e placas
Lesão crônica não tratada	Desalinhamento antigo com artrose e colapso do arco	Artrodese das articulações comprometidas

Tratamento da lesão de Lisfranc

Sem cirurgia

Reservado às lesões estáveis, em que os exames com carga mostram os ossos no lugar. O pé é imobilizado em bota ou gesso, sem apoiar, por cerca de seis semanas. Novas radiografias em carga são feitas ao fim desse período, porque uma lesão que parecia estável pode abrir. Se tudo estiver alinhado, começa a carga progressiva com bota, depois tênis firme com palmilha de suporte do arco, e fisioterapia para recuperar movimento, força e equilíbrio.

Cirurgia

Qualquer afastamento ou desvio indica cirurgia, porque o alinhamento perfeito das articulações é o que mais influencia o resultado. Os ossos são recolocados na posição exata, sob visão direta ou por radioscopia, e fixados com parafusos que atravessam as articulações ou com placas que as pontem. A página sobre placas e parafusos no pé e tornozelo explica como esses implantes funcionam. Nas lesões puramente ligamentares, estudos têm mostrado que a artrodese primária, a fusão das articulações do primeiro ao terceiro metatarso, dá resultado igual ou melhor do que a fixação simples e evita uma segunda cirurgia, porque o ligamento rompido cicatriza mal. A escolha é feita caso a caso, conforme a idade, o tipo de lesão e a atividade do paciente.

Quando parafusos atravessam articulações que se quer preservar, eles costumam ser retirados entre quatro e seis meses, antes que se quebrem com o movimento. Esse procedimento é descrito na página sobre retirada de placa e parafuso.

Recuperação e sequelas

A recuperação é longa nos dois tipos de tratamento. São seis a oito semanas sem apoiar o pé, mais um período de bota com carga progressiva, e fisioterapia por vários meses. O inchaço do meio do pé é teimoso e pode durar um ano. O retorno ao esporte de impacto acontece entre seis meses e um ano. Palmilha com suporte do arco e calçado de solado rígido ajudam na transição. Uma parcela dos pacientes desenvolve artrose nas articulações lesadas mesmo com tratamento correto, e nesses casos a artrodese tardia reduz a dor. Pacientes de outras regiões podem fazer os retornos de acompanhamento por teleconsulta com análise das imagens.

Perguntas frequentes sobre lesão de Lisfranc