Fibromatose plantar: nódulo na sola do pé

Fibromatose plantar é o crescimento benigno de tecido fibroso dentro da fáscia plantar, a faixa que vai do calcanhar aos dedos e sustenta o arco do pé. Ela forma um ou mais nódulos firmes na sola, em geral no meio do arco, do lado interno, que se percebem ao passar a mão ou ao pisar. É conhecida como doença de Ledderhose, nome do médico alemão que a descreveu no fim do século dezenove. Não é câncer, mas pode crescer, doer e dificultar o uso de calçados.

O que é fibromatose plantar

A fáscia plantar é feita de fibras de colágeno organizadas em feixes. Na fibromatose, células chamadas fibroblastos se multiplicam de forma desordenada em um ponto da fáscia e produzem colágeno em excesso, formando um nódulo endurecido. O processo é parecido com o que ocorre na palma da mão na contratura de Dupuytren, e as duas condições pertencem ao mesmo grupo de doenças, as fibromatoses superficiais. Uma parcela dos pacientes tem as duas, e alguns também apresentam nódulos no pênis, na doença de Peyronie.

Diferente da mão, onde o tecido doente puxa os dedos para dentro, no pé a fibromatose raramente causa contratura dos dedos. O problema aqui é o volume do nódulo sob o arco, que é comprimido a cada passo. Todo caroço nessa região merece exame, e as possibilidades estão comparadas na página sobre nódulo no pé: quando se preocupar.

Sintomas da fibromatose plantar

• Um ou mais caroços firmes, de meio a três centímetros, na sola do pé, no arco, mais perto da borda interna.
• Nódulo que não se move sob a pele, porque faz parte da fáscia, e que fica mais evidente quando se puxam os dedos para cima.
• Sem dor na maioria dos casos iniciais. Quando dói, é ao pisar, ao apertar ou com calçado de solado fino.
• Sensação de "pedra no sapato" ou de andar sobre um calombo.
• Crescimento lento ao longo de meses ou anos, às vezes com fases de aumento mais rápido.
• Nos dois pés em cerca de um quarto a metade dos casos.

Nódulos que crescem depressa, que são muito dolorosos em repouso, que ulceram a pele ou que ficam fora do trajeto da fáscia precisam de investigação com imagem para afastar outros diagnósticos. A página sobre caroço no pé em outras localizações explica as causas de volume no dorso, nos dedos e no calcanhar.

Causas e fatores de risco

A causa exata não é conhecida. Os fatores associados são:

• Predisposição genética, com casos na família e ligação com Dupuytren e Peyronie.
• Sexo masculino e idade entre quarenta e setenta anos, embora possa ocorrer em jovens.
• Microtraumas repetidos na sola, por esportes, trabalho em pé ou pé cavo com fáscia tensa.
• Diabetes, epilepsia de longa data e alguns anticonvulsivantes.
• Doença hepática crônica e consumo elevado de álcool.
• Cirurgia ou trauma prévio na fáscia, em uma parcela dos casos.

Como o diagnóstico é feito

O exame físico costuma ser suficiente: o nódulo tem localização típica, é firme, aderido à fáscia e se acentua quando a fáscia é tensionada. O ultrassom confirma que o nódulo está dentro da fáscia, mede o tamanho, mostra se há mais de um e serve para acompanhar o crescimento. A ressonância magnética é pedida quando há dúvida sobre a natureza da lesão, quando o nódulo é grande ou profundo ou quando se planeja cirurgia, porque mostra a extensão exata na fáscia e a relação com os tendões e nervos vizinhos. Biópsia só é necessária em lesões atípicas. É também preciso diferenciar o nódulo de uma ruptura parcial antiga da fáscia, que forma uma cicatriz espessa, e da própria fascite plantar com espessamento da fáscia, que dói no calcanhar e não forma caroço no arco.

Como a fibromatose plantar evolui

Fase	O que se observa	Conduta habitual
Inicial, proliferativa	Nódulo pequeno, pode crescer em meses, pouca ou nenhuma dor	Observação, calçado e palmilha de descarga
Ativa	Nódulo maior, dor ao pisar, às vezes novos nódulos	Palmilha, fisioterapia, avaliação para infiltração
Residual, estável	Nódulo firme que parou de crescer, dor variável	Manter medidas; cirurgia apenas se a dor limitar

Em muitas pessoas o nódulo atinge um tamanho e se estabiliza. Ele raramente some sozinho, mas também raramente causa incapacidade. O acompanhamento periódico, com medida do nódulo, é parte do tratamento.

Tratamento conservador da fibromatose plantar

Para a maioria dos pacientes o objetivo é tirar a pressão de cima do nódulo e controlar a dor, sem mexer na fáscia:

• Palmilha de descarga, com um recorte ou uma área de material macio exatamente sob o nódulo, de modo que ele não seja comprimido a cada passo. A confecção a partir do molde do pé está descrita na página sobre palmilhas sob medida com alívio localizado.
• Calçado com solado grosso e amortecido, que não deixe o nódulo sentir o chão.
• Alongamento da fáscia e da panturrilha, que reduz a tensão sobre o tecido doente, e fisioterapia com liberação manual.
• Analgésicos e anti-inflamatórios por curto período em fases de dor, com orientação.
• Infiltração de corticoide dentro do nódulo, guiada por ultrassom, que pode amolecê-lo e reduzir a dor por alguns meses, em geral em uma série de até três aplicações. Há risco de afinar a gordura plantar, por isso é feita com critério.
• Colagenase e radioterapia de baixa dose são opções descritas na literatura para casos selecionados, com disponibilidade limitada no Brasil e indicação individual.
• Ondas de choque, com resultados variáveis para dor, em alguns estudos.

Quando operar a fibromatose plantar

A cirurgia é reservada aos casos em que a dor impede caminhar ou usar calçados e não melhorou com as medidas conservadoras ao longo de meses. Isso porque a fibromatose tem uma característica frustrante: tende a voltar depois de retirada. Quanto menor a margem de fáscia removida, maior a chance de recidiva; quanto maior a retirada, maior o risco de complicações como cicatriz dolorosa, lesão de nervos da sola e perda da função do arco.

As técnicas vão da retirada local do nódulo, com maior recidiva, à fasciectomia subtotal, em que grande parte da fáscia é removida, com menor recidiva mas recuperação mais longa. A escolha depende do tamanho, do número de nódulos e das atividades do paciente. Depois da cirurgia, o pé fica protegido por duas a três semanas sem carga completa, e o retorno ao calçado comum e às atividades leva de seis semanas a três meses. Pacientes que já têm ultrassom ou ressonância podem discutir a indicação por teleconsulta com análise dos exames.

Perguntas frequentes sobre fibromatose plantar