Doença de Köhler é a osteocondrose do navicular, um pequeno osso em forma de barco situado no topo do arco, do lado de dentro do meio do pé. Osteocondrose significa que o osso em crescimento perde temporariamente parte da sua circulação, fica denso e achatado no raio-x e dói. Ela atinge crianças pequenas, em geral entre 3 e 7 anos, mais meninos que meninas, costuma afetar um pé só e tem uma característica que tranquiliza os pais: resolve-se sozinha, com o osso voltando ao formato normal sem deixar sequela.
O que acontece com o navicular
O navicular é o último osso do pé a virar osso de verdade. Até os 2 ou 3 anos ele é só cartilagem, e quando começa a ossificar fica espremido entre o tálus atrás e os cuneiformes na frente, recebendo toda a carga do arco enquanto ainda é frágil. Os vasos que o irrigam entram por uma área pequena e podem ser comprimidos por essa carga. O resultado é uma perda parcial e temporária de circulação: o osso fica mais denso, achata, fragmenta no raio-x e dói ao pisar.
Com o tempo, novos vasos crescem para dentro do navicular, o osso é reabsorvido e reconstruído, e em um a três anos ele recupera o tamanho e a forma normais. Essa é a diferença entre a doença de Köhler e outras dores de arco: aqui a história natural é de recuperação completa. Em crianças mais velhas e adultos, a dor no arco do pé tem causas diferentes e nem sempre tão benignas.
Sintomas da doença de Köhler
- Criança que começa a mancar sem um tombo ou pancada que explique.
- Dor no lado de dentro do meio do pé, que piora ao caminhar e correr.
- Andar apoiando a borda de fora do pé, para poupar o arco.
- Leve inchaço, calor ou vermelhidão sobre o navicular, perceptíveis quando se compara com o outro pé.
- Dor ao apertar o osso, que fica logo abaixo e à frente do osso saliente do tornozelo interno.
Crianças dessa idade nem sempre dizem onde dói. Mancar persistente, recusa em andar distâncias que antes fazia e pedir colo com mais frequência são as pistas mais comuns que os pais relatam.
Causas e fatores de risco
A causa exata não é conhecida. A explicação mais aceita combina a ossificação tardia do navicular com a compressão mecânica repetida pela carga da marcha e da corrida. Crianças muito ativas, com sobrepeso ou com ossificação atrasada parecem ter risco maior. Não há relação com falta de cálcio, vitamina ou qualquer alimento, e os pais não fizeram nada para causar.
Como o diagnóstico é feito
O exame físico localiza a dor sobre o navicular e observa a marcha. A radiografia do pé, de preferência com o outro pé para comparação, mostra o navicular menor, mais branco (denso), achatado ou fragmentado. Um cuidado é obrigatório: o navicular de muitas crianças saudáveis também aparece irregular no raio-x, porque ossifica a partir de vários pontos. Por isso o diagnóstico exige que o raio-x alterado esteja no pé que dói. Ressonância e exames de sangue ficam para quando há dúvida com infecção, artrite ou tumor, situações em que a dor é mais intensa, há febre ou a criança não melhora com repouso.
Tratamento da doença de Köhler
Como a evolução é benigna, o objetivo do tratamento é tirar a dor e permitir que a criança continue a viver normalmente enquanto o osso se recupera.
Casos leves
Reduzir corrida e pulos por algumas semanas, usar tênis com solado firme e arco de apoio, e evitar andar descalço em piso duro. Uma palmilha simples, que sustenta o arco e tira carga do navicular, costuma ser suficiente. Analgésico comum, com orientação do pediatra ou da ortopedista, pode ser usado nos dias de mais dor.
Casos com mancar persistente
Quando a criança manca há mais de duas semanas ou evita apoiar, uma bota imobilizadora ou um gesso curto por quatro a oito semanas é a medida que mais encurta o período de dor. Estudos antigos já mostravam que crianças imobilizadas voltam a andar sem dor em um tempo menor do que as tratadas só com repouso. Depois da retirada, usa-se palmilha por alguns meses.
O que não é necessário
Cirurgia não tem lugar na doença de Köhler. Fisioterapia formal raramente é preciso em crianças tão pequenas. Suplementos e infiltrações não fazem parte do tratamento.
| Situação | Conduta | Tempo até melhorar a dor |
|---|---|---|
| Dor leve, criança anda normalmente | Calçado firme, palmilha, menos corrida | Semanas a poucos meses |
| Mancar persistente | Bota ou gesso curto por 4 a 8 semanas, depois palmilha | Costuma aliviar ainda durante a imobilização |
| Recuperação do osso no raio-x | Acompanhamento clínico, sem restrições após o fim da dor | 1 a 3 anos para o formato normalizar |
Sinais que pedem avaliação rápida. Febre, criança que não deixa tocar no pé, vermelhidão intensa, dor que acorda à noite ou dor que não melhora com uma semana de repouso não são típicos de doença de Köhler. Nesses casos é preciso descartar infecção óssea e artrite, que são tratadas de outra forma.
Evolução e o que esperar
A dor costuma durar de alguns meses a cerca de um ano, menos quando se imobiliza cedo. O raio-x demora mais para normalizar do que a dor para sumir, o que não exige tratamento adicional. Não há relato consistente de sequela: o pé cresce normal, sem artrose nem deformidade. É diferente do que ocorre no adulto com a síndrome de Müller-Weiss, uma osteonecrose do navicular que progride e pode deformar o pé. São doenças do mesmo osso em idades diferentes, e não se transformam uma na outra.
Vale lembrar que outras osteocondroses aparecem no pé em idades maiores, com a mesma lógica de osso em crescimento sob carga. A mais frequente delas é a doença de Sever, no calcanhar, entre 8 e 14 anos. Crianças com pé plano acentuado merecem atenção ao apoio do arco depois do episódio, porque o navicular é o ponto mais alto desse arco. Se o seu filho manca e você não sabe por onde começar, uma teleconsulta com envio do raio-x permite orientar os próximos passos.
Perguntas frequentes sobre doença de Köhler
Doença de Köhler e doença de Koehler são a mesma coisa?
Sim. Köhler, Koehler e Kohler são grafias do mesmo sobrenome do radiologista alemão que descreveu a condição. Todas se referem à osteocondrose do navicular do pé em crianças.
A doença de Köhler se resolve sozinha?
Ela é autolimitada: o navicular recupera a circulação e volta ao formato normal por conta própria, em geral em um a três anos, sem deixar sequela. O tratamento serve para aliviar a dor nesse período.
Meu filho vai precisar de cirurgia?
Não. A doença de Köhler não tem indicação cirúrgica. O tratamento é feito com redução de atividade, calçado adequado, palmilha e, nos casos mais dolorosos, bota ou gesso por algumas semanas.
Qual a diferença entre doença de Köhler e síndrome de Müller-Weiss?
As duas atingem o navicular, mas a doença de Köhler ocorre em crianças pequenas e se resolve sozinha, enquanto a síndrome de Müller-Weiss ocorre em adultos, é progressiva e pode deformar o pé e causar artrose.
O navicular achatado no raio-x sempre é doença?
Não. Em crianças sem dor, um navicular pequeno, denso ou irregular pode ser apenas uma variação normal do crescimento. O diagnóstico de doença de Köhler exige dor e mancar no mesmo pé em que o raio-x está alterado.